Negativa plano saúde MedSenior proceder Ressonância Próstata-Liminar concedida.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

VITÓRIA

VITÓRIA - 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

AVENIDA João Baptista Parra - Ed Enseada Tower. - Sl 1401 (Cartório e Sala de Instrução), Sl 1702-A (Sala de Conciliação), 673, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES, FONE: (27) 3315-1936

Processo: 0018390-84.2019.808.0347

Requerente: JANO

Requerido (a): MEDSENIOR SERVICOS EM SAÚDE LTDA

SENTENÇA

Trata-se de ação indenizatória c/c pedido de obrigação de fazer, em que o Requerente, alega que requereu autorização para a realização do exame de ressonância magnética, o qual lhe foi negado, com o que não concorda.

No evento 12, foi deferido pedido de antecipação de tutela e determinou que a Requerida autorizasse a realização do exame Ressonância Magnética Multiparamétrica de Próstata, como solicitado pelo médico credenciado do Autor, providenciando o que lhe compete para efetiva autorização do procedimento, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

A análise detida da questão trazida a julgamento revela a procedência, parcial, dos pedidos da Requerente.

As provas carreadas aos autos demonstram que o Autor é usuário do plano de saúde da Requerida, desde 28-09-2018.

Relata o Autor que no dia 06-07-2019, após uma consulta médica foi diagnosticado com PSA aumentado de forma evolutiva, sendo solicitando com urgência um exame de ressonância magnética multiparmétrica da próstata para investigação de neoplasia maligna da próstata. Contudo, o pedido foi negado pela Ré, sob a alegação da ausência do exame no rol da ANS.

A Ré alega em sua defesa que, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária e o exame solicitado não se encontra na previsão do rol taxativo da ANS.

O Autor instruiu seu pedido com prova documental que corrobora suas alegações, apresentando laudos e exames médicos que apontam a necessidade da realização do exame médico solicitado e negado pela Requerida.

Vale ressaltar também que, quanto à necessidade do tratamento ou procedimento solicitado, cumpre somente ao médico aferi-la, sendo soberana a sua decisão sobre o procedimento ou material mais indicado para cada caso concreto, conforme, inclusive, determina a Agência Nacional de Saúde (ANS) e, no presente caso, o Autor juntou laudo, que afirma a necessidade de se submeter ao exame em questão.

Portanto, se o médico determina certo procedimento ou material, esse deverá ser coberto pelo plano de saúde, que não pode questionar a sua necessidade ou não.

Nesse sentido, vale destacar a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, a seguir transcrita:

"Ementa:APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. COBERTURA DEVIDA. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO DOS CUSTOS. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além do princípio da boa-fé entre as partes, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, na legislação mencionada, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 2. Diante desse contexto, evidencia-se abusiva a negativa da ré em autorizar a cobertura para realização do exame de ressonância magnética, necessário para correto diagnóstico do paciente, impondo-se a manutenção da procedência da pretensão de ressarcimento dos custos. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70057975906, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 25/03/2015)"

Aplica-se ao caso o regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece direitos fundamentais dos consumidores e contém preceitos legais reguladores das relações de consumo de observância e aplicação obrigatórias, vez que constituem matéria de ordem pública e de interesse social, como expressamente consignado em seu artigo 1º.

A saúde constitui direito fundamental do homem, sendo bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, conforme reconhecido pela Constituição Federal, que, mesmo permitindo a participação de agentes privados, atribui aos serviços de saúde uma relevância pública (artigos 196 e 197 da CF).

O consumidor se encontra em situação de vulnerabilidade no mercado de consumo, por ser, em face de várias razões, a parte fraca da relação, principalmente nos contratos de serviços de saúde, resultando daí a existência de um direito destinado a estabelecer o equilíbrio nas relações consumeristas, constituindo, o reconhecimento dessa vulnerabilidade, princípio fundamental previsto no artigo 4º, inciso I, do C. D. C..

Visando ao mencionado equilíbrio, estabelece o mesmo Código, em seu artigo 6º, os direitos básicos do consumidor, dentre os quais, "a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;", do qual resulta, conseqüentemente, o dever do fornecedor de prestar uma informação adequada, verídica e suficiente, em uma linguagem clara e acessível, a fim de possibilitar que o consumidor, de forma consciente, faça sua escolha e utilize o serviço ou produto oferecido.

O citado Código instituiu também o princípio da confiança do consumidor, no sentido de assegurar o equilíbrio do contrato e a garantia da adequação do produto ou serviço adquirido.

Além disso, o C.D.C. reconhece o princípio da boa-fé objetiva, com a função de fonte de novos deveres especiais de conduta e a função de causa limitadora do exercício abusivo dos direitos subjetivos, bem como com uma função interpretadora do contrato, significando cooperação e respeito e conduta esperada e leal na relação contratual (art. 4º, III).

Esse princípio se encontra, de igual modo, no novo Código Civil Brasileiro, que consagra, em seu artigo 422 a boa-fé objetiva e a probidade que devem vigorar em todas as relações contratuais.

E, objetivando a proteção dos direitos do consumidor, ao tratar dos contratos de consumo, o C. D. C. é expresso, em seu artigo 46, a respeito da necessidade de clareza do conteúdo, sob pena de não obrigarem o consumidor, e prevê, no artigo 51, inciso IV, como abusivas e nulas, as cláusulas que estabeleçam obrigações que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, entendida essa como, por exemplo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de forma a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual (§ 1º, art. 51, C.D.C.).

Especificamente com relação aos contratos de adesão, estabelece, ainda, o mesmo Código, nos parágrafos do artigo 54, que os contratos deverão conter uma redação em termos claros e com destaques para as cláusulas que importarem em limitação de direitos do consumidor, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Tais normas e princípios fundamentais, no caso em julgamento, não foram observados pela Requerida, representando, a sua negativa de cobertura uma prática contrária ao direito.

A não autorização do exame, quando necessário, vai contra a própria natureza do contrato de serviço de assistência à saúde. Ademais, ao aderir ao plano ou seguro-saúde, o consumidor é obrigado a assinar um contrato de adesão e, portanto, não tem qualquer opção de discutir as cláusulas impostas.

No caso em tela, é inaceitável que o plano de saúde autorize o procedimento de ressonância magnética. Entender o contrário, seria, sobretudo, negar a função social do contrato, principalmente em se tratando de relação de consumo e prestação de serviço de assistência à saúde.

Tais normas e princípios fundamentais, no caso em julgamento, não foram observados pela Requerida, representando, a sua negativa de cobertura uma prática contrária à lei e ao direito.

As alegações defensivas não afastam essa conclusão.

Quanto à indenização, por danos morais, não comprovou o Requerente, nenhum fato apontado como ofensivo a sua honra, não se encontrando demonstrado nos autos que foi ofendida de forma vexatória, humilhante, constrangedora ou danosa à dignidade.

Assim, por mais que se examine os autos, não há evidência documental dos alegados danos morais, que acarretem a Requerida o dever de indenizar.

Como é sabido o dano moral passível de reparação é aquele que, além de atingir a honra, o nome e a imagem do indivíduo, é capaz de lhe causar um distúrbio, trauma, sequela, medo ou angústia que, fugindo à normalidade, interfira imensamente no comportamento psicológico do indivíduo.

Assim, não resultaram comprovados os fatos apontados na inicial pelo Autor, de forma a ensejar um direito à reparação a título de danos morais.

Em face do exposto, declaro resolvido o mérito da pretensão deduzida nestes autos, com fundamento no artigo 487, I do CPC, e julgo procedente os pedidos iniciais da seguinte forma:

1 - Julgo procedente o pedido autoral e, em consequência, condeno a Requerida SAMEDIL ? SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÉDICO LTDA, a arcar com todas as despesas referentes ao exame de ressonância magnética multiparamétrica de próstata, solicitado pelo médico do Requerente JOSÉ NASCIMENTO OLIVEIRA, conforme procedimentos já realizados por força da medida liminar deferida nos autos, que ora torno definitiva.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Deixo de condenar a Requerida no pagamento das despesas processuais por não estar configurada a hipótese de litigância de má-fé prevista no artigo 55 da Lei 9.099/95.

P. R. I..

Após o trânsito em julgado, se não houver requerimentos, arquivem-se os autos com as devidas anotações.

VITÓRIA-ES, 4 de Novembro de 2019.

FABRICIA BERNARDI GONÇALVES

Juiza de Direito

Documento assinado eletronicamente pelo juiz