Ação cotra réu Med Sênior plano saúde- Vitória- ES, julgado procedente. Negativa prestação serviço.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESPÍRITO SANTOPODER JUDICIÁRIOVITÓRIAVITÓRIA - 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVELAVENIDA Juiz Alexandre Martins de Castro Filho, 130, 11ºAndar,Ed.ManhattanWork, Santa Luiza, VITÓRIA - ES, FONE: (27) 3357-4881

Processo nº: 0024393-55.2019.808.0347

Promovente: SB

Promovido (a): MEDSENIOR SERVICOS EM SAÚDE LTDA

SENTENÇA

Trata-se de ação ajuizada por SB em face de MEDSENIOR SERVICOS EM SAÚDE LTDA. O autor alega, em síntese, que possui contrato de plano de saúde com a ré desde 12.07.2019. Narra que no dia 25.10.2019 o seu médico assistente solicitou a realização de Ressonância da Coluna Lombo Sacra e RX em caráter de urgência, o que foi negado pelo plano, em virtude de ausência de cumprimento do período de carência exigido em contrato, motivo pelo qual, requer a tutela de urgência para autorização do referido exame, com a confirmação ao final, bem como indenização por danos morais.

Foi deferida a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a empresa Requerida autorize a realização do exame de Ressonância da Coluna Lombo Sacra, indicado na petição inicial, solicitado pelo médico assistente do Requerente em caráter de urgência, conforme documentação apresentada no processo, com prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), a partir da intimação desta decisão, limitado ao valor do teto de quarenta salários mínimos dos Juizados Especiaisr

A Requerida devidamente citada e intimada, ofereceu contestação com documentos, pugnando pela improcedência da ação, alegando que a licitude da sua conduta ante a negativa na realização do exame, sustentando a não obrigatoriedade de cobertura de procedimento de alta complexidade em período de carência.

É, em síntese, o relatório, a despeito da norma inserta no art. 38 da Lei 9.099/95.

Fundamento e decido.

Inicialmente, pode-se observar que está se diante de uma relação de consumo, visto que as partes se enquadram perfeitamente nos conceitos exarados pelos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, com incidência das leis que asseguram e regulamentam as tratativas entre consumidor e fornecedor.

Tratando-se de relação de consumo, o fornecedor de serviços responde pela prestação do serviço, independentemente da existência de culpa, nos termos do art. 14 do CDC.

Tal responsabilidade objetiva é reforçada, pois, tratando-se de relação de consumo, em face da hipossuficiência dos autores, por força do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, o ônus da prova é invertido em favor da parte autora, razão pela qual, cabia à ré provar a inexistência de nexo causal entre a sua conduta e o dano causado.

A requerida não desincumbiu com o seu ônus probatório, compulsando os autos, não há qualquer comprovação que exima a ré da responsabilidade pela prestação de serviço, pelo contrário, é evidente a responsabilidade da requerida, conforme devidamente comprovado pelo autor.

Em sua defesa, a Requerida alega que não há que se falar na obrigatoriedade de fornecimento do medicamento requisitado, segundo a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Todavia, não podem prosperar as alegações da Requerida, a postura adotada pela Ré viola frontalmente a obrigatoriedade de cobertura de atendimento previsto na Lei 9.656/98.

A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevendo, quando incluir atendimento ambulatorial, a cobertura obrigatória de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

O art. 35-F também da Lei 9.656/98, determina que é obrigatória a cobertura de todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

Ademais, é perfeitamente cabível a aplicação do art. 423 do CDC, devendo preponderar o princípio de que o contrato de adesão que contenha cláusulas que gerem dúvidas quanto à sua interpretação, ela deve ser favorável ao interesse do aderente.

Nesse sentido, uma cláusula contratual que exclua da cobertura exame médico complementar, auxiliar de diagnose e de terapia e tratamentos especializados, feito por recomendação médica expressa e específica, é considerada abusiva, pois extremamente gravosa ao aderente e, em muitos casos, pode inviabilizar o tratamento da patologia, tornando inexequível o objeto do contrato celebrado.

Além disso, entendo que a negativa da operadora de plano de saúde em custear o exame médico solicitado, equivale a negar o próprio atendimento médico contratado. Com efeito, de nada adianta cobrir os custos referentes aos honorários médicos e todo o procedimento, se o exame que auxilia na identificação do diagnóstico não será pago.

Embora seja possível previsão contratual restritiva de direitos em um contrato celebrado, não se pode cogitar que a restrição venha desvirtuar a própria natureza do contrato, haja vista que o próprio contrato celebrado entre as partes, gera no consumidor legítima expectativa de que existe a cobertura do exame.

Com razão o requerente, o art. 423 do CDC e o art. 12, I, b e o art. 35-F ambos da Lei 9.656/98, não deixam margem para interpretação diversa, no sentido de que o contrato em questão têm por objeto a prevenção e a recuperação da saúde do consumidor do plano, restando devidamente comprovado nos autos a necessidade do exame para o diagnóstico e devido tratamento da Autora.

Assim, analisando detidamente os documentos apresentados verifico que, de fato, há prova de que o requerente contratou o plano de saúde da Requerida, bem como que houve a solicitação médica para o referido exame e negativa do plano quanto a sua autorização, constando no item nº 09 dos autos, laudo médico atestando a urgência da realização do exame prescrito, para diagnóstico e tratamento do paciente que se encontra com dor crônica na coluna.

O Código de Defesa do Consumidor, em seus arts. 6º e 8º, garante, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. Ademais, é certo que a proteção à vida tem cunho constitucional, e o contrato sob foco visa, justamente, a assistência à saúde, ou seja, a conservação da vida, devendo ser afastada, em linha de princípio, qualquer cláusula que conflite com o próprio objeto do contrato.

Assim, verificando a situação de fato e de direito presente na peça inicial e documentos que acompanham, entendo que a parte autora faz jus à realização do exame de Ressonância indicado na petição inicial, solicitado em caráter de urgência pelo médico assistente da Requerente, eis que indispensável para diagnosticar o problema de saúde do autor, por força do 12, inciso I, alínea b, da Lei Lei 9.656/98.

No que tange aos danos morais, entendo que os mesmos são devidos, tendo em vista a recusa de exame para tratamento considerado essencial para melhorar a qualidade de vida do requerente, o que lhe causou sentimentos de angústia e indignação.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)

Dessa forma, levando em consideração as questões fáticas, a extensão do prejuízo, a quantificação da conduta ilícita, a capacidade econômica do ofensor, entendo que, no caso em concreto, a importância a título de danos morais não deve ser fixada em valor alto, motivo por que fixo em R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais) a fim de atender aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, reafirmando a tutela antecipada deferida, para a Requerida realizar o exame de Ressonância da Coluna Lombo Sacra e RX, solicitado pelo médico, bem como de condenação ao pagamento pela Requerida de R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais) à título de dano moral, corrigida monetariamente de acordo com o índice da Corregedoria local e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a contar da data do evento danoso.

RESOLVO O MÉRITO, na forma do art. 487, I, do NCPC.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55, da Lei n.º 9099/95.

Submeto a presente sentença à homologação do juiz togado.

Ana Carolina de Plá Loeffler Berger

Juíza Leiga

Dispensado o relatório (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Nos termos do artigo 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO a r. decisão proferida pela JUÍZA LEIGA para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Após o trânsito em julgado, caso inexista requerimento no prazo de 10 (dez) dias, ARQUIVE o feito.

Eventual pagamento deve ser feito mediante depósito em conta judicial EXCLUSIVAMENTE junto ao BANESTES - Banco do Estado do Espírito Santo.

Havendo pagamento, expeça-se alvará eletrônico do BANESTES em favor da parte autora.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

VITÓRIA-ES, 20 de Junho de 2021.

VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER

Juiz (a) de Direito

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